会員登録のみアフターピルED(勃起不全)薬性感染症治療薬
※性感染症治療をご希望の方は検査結果(陽性)の添付が必須となります。

【問診票】
アフターピルご希望の利用者様

アフターピルは初めてですか？必須

はいいいえ

アフターピルを希望される理由をお知らせください。必須

避妊せずに性行為をしてしまったコンドームが破れた(外れた)避妊はしたが心配性暴力被害にあってしまったその他

現在の状況（いつから等）をお知らせください。必須

現在治療中の病気はありますか？必須

現在服用しているお薬やサプリメントをお知らせください。必須

過去に大きな病気（ケガ）があればお知らせください。必須

お薬で副作用を起こしたことはありますか？必須

アレルギーはありますか？必須

現在妊娠されていますか？必須

妊娠している妊娠していない

※妊娠中のアフターピル服用は推奨されておりません。

※妊娠に気づかず服用された場合は念のため産婦人科を受診してください。

喫煙する必須

はいいいえ

最後に月経があったのはいつですか？必須

不正性器出血はありますか？必須

はいいいえ

服用しても100%妊娠を回避できるものではないことを承諾いただけますか？必須

はいいいえ

その他、気になることがあればお聞かせください。任意

お届け先情報(住所及び目印など)
※夜間の配達になるためお届け先の特徴など具体的にお知らせください。必須

【問診票】
ED(勃起不全)薬ご希望の利用者様

ED薬の服用は初めてですか？必須

はいいいえ

例:過去に服用されたお薬名をお知らせください

現在、心臓などの病気でニトログリセリン等(舌下錠、貼り薬、塗り薬など)の服用や使用はされてますか？必須

はいいいえ

狭心症や心筋梗塞、先天性不整脈と診断されたことはありますか？必須

はいいいえ

高血圧(最大170mmHg以上または最小100mmHg以下)もしくは低血圧(最大90mmHg以下)ですか？必須

はいいいえ

不整脈と診断され現在お薬を服用されてますか？必須

はいいいえ

半年以内に脳出血、脳梗塞を起こしたことはありますか？必須

はいいいえ

肝臓や腎臓の病気はありますか？必須

はいいいえ

脳膜色素変性症と診断されたことはありますか？必須

はいいいえ

現在、血液や陰茎の病気または排尿障害はありますか？必須

その他、現在治療中または服用中の薬剤名をお知らせください。必須

バイアグラ錠、レビトラ錠は1日(24時間)1回服用までとし、シアリス錠は次の服用まで36時間以上あけることを理解しました。必須

はいいいえ

お届け先情報(住所及び目印など)
※夜間の配達になるためお届け先の特徴など具体的にお知らせください。必須

【問診票】
治療可能な性感染症(クラミジア、性器ヘルペス、カンジダ、トリコモナス、マイコプラズマ、ウレアプラズマ)のオンライン診療は検査結果(陽性)をお持ちの方のみご利用いただけます。

症状をお聞かせください
いつから症状が出ましたか？（日数、週数など）必須

具体的な症状は？（排尿時の痛み、かゆみ、膿や分泌物、できもの、発熱など）必須

症状の程度必須

軽いひどい持続的その他

性行為歴をお知らせください必須

性行為の有無(相手など)（パートナーの人数、オーラルセックス、アナルセックスの有無など）必須

①彼・彼女①夫・妻②パートナー不特定(風俗など)

①を選んだ方
お相手に何か症状はございましたか？
有無

有の場合は下記ご質問にお答えください

お相手にどのような症状があったか具体的にお知らせください

お相手は病院受診されてますか？
受診済み受診してない

現在治療中の疾患や内服薬はございますか？必須

疾患名:

内服薬名:

薬剤アレルギーはございますか？
具体的な薬品名をお知らせください必須

女性の方は妊娠中あるいは妊娠の可能性はございますか？
はいいいえ

女性の方は現在、授乳中ですか？

感染機会（いつ、どんな性行為があったか）必須

コンドームの使用状況必須

付けた付けてない

既往歴必須

過去の性病感染歴必須

現在服用中の薬、アレルギーなど必須

喫煙・飲酒歴必須

希望するお薬名など必須

※基本的にオンライン診療後の医師による判断になりますのでご了承ください

その他任意

検査結果の資料必須

お届け先情報(住所及び目印など)
※夜間の配達になるためお届け先の特徴など具体的にお知らせください。必須

時～時

時～時