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日本の患者様情報
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WEB問診票

下記項目は医師や看護師に伝えるための問診票になります。
出来るだけ正確にご記入頂けたら助かります。

    痛みや症状の程度

    我慢できるかなり辛い


    お子さまについて


    患者様名

    性別

    生年月日

    ヶ月

    メールアドレス

    電話番号

    住所

    同行者

    同行者氏名

    同行者電話番号

    関係

    具合が悪くなった状況
    いつ、何をしているとき、どのように

    服用中の薬

    その他、医療機関や救急に伝えたいこと、
    伝えておいたほうがよいこと

    外国人患者様情報(英語)
    VISITOR

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      痛みや症状の程度
      (Please indicate the severity of your pain symptoms.)

      我慢できる(Tolerable)かなり辛い(Very severe)


      お子さまについて
      (I worry about the baby.)


      患者様名
      (Name)

      性別
      (Sex)

      生年月日
      (Birthday)

      年(Year)月(Month)日(Day)

      メールアドレス
      (E-mail)

      電話番号
      (Tel)

      国籍
      (Nationality)

      使用言語
      (Language)

      国内宿泊場所または連絡先
      (Hotel or Address & contact phone number in Japan)

      同行者
      (Travel Companion)

      同行者氏名
      (Companion’s Name)

      関係
      (Relationship)

      滞在期間
      (I will stay in Tokyo until)

      月(Month)日(Day)

      パスポート番号
      (Passport No)

      具合が悪くなった状況
      いつ、何をしているとき、どのように
      (When, where and how did you get injured/become ill ?)

      服用中の薬
      (Are you taking any medication)

      旅行保険
      (Do you have a travel insurance)

      既往歴
      (Current medical condition / medical history)

      その他、医療機関や救急に伝えたいこと、
      伝えておいたほうがよいこと
      (Any notes to the medical institution/ambulance crew?)

      外国人患者様情報(中国語 繫体字)
      VISITOR

      WEB問診票

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        痛みや症状の程度
        (疼痛或症狀的程度)

        我慢できる(可以忍耐)かなり辛い(非常嚴重)


        お子さまについて
        (有點擔心寶寶)


        患者様名(姓名)

        性別

        生年月日(出生日期)

        メールアドレス(郵件地址)

        電話番号(電話號碼)

        国籍(國籍)

        使用言語(語言)

        国内宿泊場所または連絡先
        (日本住宿地點・酒店或聯繫處)

        同行者(隨行人員)

        同行者氏名(隨行人員的姓名)

        関係(關係)

        滞在期間(停留在日本的期限)

        パスポート番号(護照號碼)

        具合が悪くなった状況
        いつ、何をしているとき、どのように
        (我感到不適的情況(時間、您在做什麼、怎麼樣))

        服用中の薬(服用中的藥物)

        旅行保険(有無加入旅行保險)

        既往歴(病歷)

        その他、医療機関や救急に伝えたいこと、
        伝えておいたほうがよいこと
        (您希望向醫療機構或急救部門傳達什麼)

        外国人患者様情報(中国語 簡体字)
        VISITOR

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          痛みや症状の程度
          (疼痛或症狀的程度)

          我慢できる(可以忍受)かなり辛い(非常难受)


          お子さまについて
          (有点担心宝宝)


          患者様名(姓名)

          性別

          生年月日(出生日期)

          メールアドレス(邮件地址)

          電話番号(电话号码)

          国籍(國籍)

          使用言語(使用语言)

          国内宿泊場所または連絡先
          (日本国内住宿地点或联络处)

          同行者(有人陪同吗)

          同行者氏名(陪同人姓名)

          関係(关系)

          滞在期間(日本在留的期限)

          パスポート番号(护照号码)

          具合が悪くなった状況
          いつ、何をしているとき、どのように
          (我感到不适的情况(时间、在做什么的时候、怎么发生的))

          服用中の薬(正在服用的药物)

          旅行保険(有无加入旅行保险)

          既往歴(病历)

          その他、医療機関や救急に伝えたいこと、
          伝えておいたほうがよいこと
          (其他,您希望向医疗机关或急救部门传达的事,认为说明为好的话)

          外国人患者様情報(韓国語)
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            痛みや症状の程度
            (통증이나 증상의 정도를 나타냅니다)

            我慢できる(참을 수 있다)かなり辛い(상당히 괴롭다)


            お子さまについて
            (아기에게 걱정되는 부분이 있다)


            患者様名(성명)

            性別(성별)

            生年月日(생년월일)

            年(년)月(월)日(일)

            メールアドレス(이메일주소)

            電話番号(전화번호)

            国籍(국적)

            使用言語(언어)

            国内宿泊場所または連絡先
            (국내 숙박 장소 또는 연락처))

            同行者(동반자는계십니까?)

            同行者氏名(동반자 성명)

            関係(관계)

            滞在期間(체류 기간)

            月(월)日(일)

            パスポート番号(여권번호)

            具合が悪くなった状況
            いつ、何をしているとき、どのように
            (상태가 나빠진 상황(언제、무엇을할때、어떻게))

            服用中の薬(복용 중인 약)

            旅行保険(여행보험)

            既往歴(과거 병력)

            その他、医療機関や救急に伝えたいこと、
            伝えておいたほうがよいこと
            (기타 의료기관 및 응급에게 하고 싶은 말)

             

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